¿Me voy a Fonasa o podré seguir en otra aseguradora? Los escenarios que enfrentarían los afiliados en caso de que caiga una isapre

Las isapres vienen advirtiendo en los últimos tiempos sobre la compleja situación financiera que atraviesa la industria, y aunque no descartan que alguna aseguradora pueda caer si el escenario no cambia, la ministra de Salud, Begoña Yarza, se ha mostrado escéptica. , pues dijo que han tenido buenos resultados en los últimos 15 o 20 años, registrando pérdidas recién en el 2021.

Paralelamente, el mes pasado la Asociación de Isapres siguió subiendo el tono de sus declaraciones: “Las Isapres ya no tienen margen de operación, hoy funcionan únicamente con aportes de capital de sus dueños y el cierre puede darse en apenas unos meses. Afirmar lo contrario es arriesgado, porque hay casi tres millones y medio de afiliados involucrados que escuchan llamados a la calma y que podrían encontrarse, de la noche a la mañana, sin cobertura de salud, mientras que Fonasa tendría que acoger a cientos de miles de nuevos afiliados en una estrecha red de proveedores que mantiene largas listas de espera”.

Aunque el gobierno no ve que pueda caer una isapre, la industria ha insistido en que eso podría pasar, y las clínicas también están en alerta. En caso de que caiga una isapre, el ministro de Salud dijo que en todo caso “La ley tiene una manera de resolver eso hoy”.

Bajo este escenario, ¿qué pasaría si cae una isapre? ¿Qué mecanismos establece la normativa vigente para solucionarlo? ¿Todos esos afiliados pueden ir a otras isapres o van a parar a Fonasa?

Lo cierto es que no se habla de “quiebra” en estos casos, sino de una isapre intervenida tras caer en default. “Son procesos legales diferentes”, dice el exsuperintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, quien debía estar en ese cargo cuando cayó el ex Masvida.

El tema de fondo es que para que las isapres puedan operar tienen la obligación de cumplir con tres indicadores que son monitoreados constantemente por la Superintendencia de Salud: patrimonio, garantías y liquidez. Si la isapre no cumple con alguno de estos indicadores, la Superintendencia le indica a la isapre que debe presentar un plan de ajuste y contingencia (PAC) donde muestre un plan para solucionar dicho problema, y ​​para ello fija un plazo de hasta un par de semanas. Principalmente esto ocurre por garantías o liquidez.

Hay tres opciones: la isapre presenta un plan y la Superintendencia lo aprueba, también puede no presentar el plan, o proponer algo que es insuficiente y es rechazado por el regulador. Si la isapre presenta un buen plan que es aprobado por el regulador y lo cumple, no habría problema. De lo contrario, “el próximo paso es que la Superintendencia designe un administrador provisional o interventor, es decir, un funcionario de la Superintendencia o un tercero con amplias facultades administrativas”, explica Pavlovic.

En suma, el interventor asume las funciones de directorio, toma el control total de la administración de la isapre por cuatro meses, prorrogables por otros cuatro, con el objetivo de sacar a la isapre de la situación en que se encuentra, o en su defecto, dejar a los afiliados en el mejor escenario posible.

En paralelo, la Superintendencia probablemente congelará la cartera, es decir, hará un “corralito” donde se prohibe la entrada o salida de afiliados a la isapre.

Primero, el auditor llega para ver cómo va la empresa, habla con los accionistas, pregunta si pueden hacer aportes de capital, y junto con administrar la empresa y negociar con los prestamistas, también puede hacer un llamado a posibles inversores que quieran invertir. . aporte de capital.

Si nada de eso funciona y no hay aumentos de capital que permitan a la isapre salir adelante, también dentro de las medidas que puede tomar la interviniente, es ver si hay algún inversionista interesado en comprar la isapre. Pero puede que no le interese, “lo cual, dadas las circunstancias actuales, es muy probable, en un momento en que hay todos los indicios de que es una industria que no va a seguir existiendo en un futuro relativamente cercano”, dice Pavlovic.

El controlador también puede ofrecer la cartera de afiliados a las demás isapres a través de una subasta, de modo que el mejor postor se quede con todos los beneficiarios. También existe la posibilidad de dividir la cartera y ofrecerla por partes. Aunque no haya ofertas de dinero de las otras isapres, se podría dar a costo cero.

El exsuperintendente de Salud, Patricio Fernández, Explica que en caso de traspasos de cartera a otras isapres, el plan de la gente debe seguir como el que tenía. Y una vez que ocurre el traspaso de cartera, las personas también pueden decidir cambiarse a otra isapre.

Pero puede suceder que todavía nadie la ame, y que, en opinión de Pavlovic, “Es uno de los grandes problemas que tiene el diseño regulatorio”. Debe considerarse que el controlador “No se puede obligar a las demás isapres a recibir esa cartera de afiliados”señala Pavlovic.

En ese caso, tenga en cuenta que los afiliados con activos preexistentes probablemente terminarían en Fonasa, pero los que no lo tienen podrían irse a otras isapres. “Con el modelo actual, los que tienen preexistencias tendrían problemas, y eventualmente terminarían en Fonasa”, dice Fernández sobre este escenario. Esto, debido a que la ley autoriza a las isapres para que puedan negar el ingreso de una persona bajo dos condiciones, una es preexistente y la otra es por nivel de ingresos.

“Principalmente las personas con condiciones preexistentes son las que tienen menos libertad en ese escenario”, dice Pavlovic. Por otro lado, aquellas personas que no tengan preexistencia y quieran irse a otras isapres, tendrán que adaptarse a los precios de los planes que actualmente ofrecen las aseguradoras, valor que puede variar del que tenían hasta ahora.

De todas formas, Fernández señala que existe una vía judicial o administrativa para que las personas que tienen preexistencias puedan ingresar a una isapre: pueden ir a solicitar un plan en isapre, y cuando todas las aseguradoras les niegan la entrada, como “le están coartando su derecho constitucional a elegir el sistema en el que quiere estar”, puede acudir a los tribunales oa la Superintendencia de Salud, y pedir que la última isapre que rechazó el ingreso tenga que aceptarlo.

En todo caso, “la isapre tiene la facultad de restringir la cobertura de la enfermedad preexistente hasta por un plazo máximo de 18 meses. ¿Qué significa esa restricción de cobertura? Que se mantenga la cobertura mínima del 25%. Y una vez transcurrido ese plazo, tiene que darte las coberturas establecidas por el plan”.

¿Y cuánto mide el parque infantil? Pavlovic explica que esta “es una medida de protección para todos, pero en particular para los que no pueden ser cambiados, y es una decisión administrativa, del superintendente, y todas estas medidas pueden durar tantos meses como sean necesarios para efectos de ser capaz de, por ejemplo, hacer la licitación, transferencia de cartera, etc. Entonces, podría durar entre uno y seis meses, por ejemplo”.

Esta medida se toma porque si no hubiera un corralito de por medio, todas las personas sin preexistencias podrían ir a otras isapres, pero aquellos afiliados que tengan preexistencias quedarían cautivos, lo que implicaría que el trabajo del interviniente sería más complejo, ya que dificultaría la venta de la cartera de isapre.

En todo caso, durante todo el tiempo que la isapre esté intervenida, deberá seguir cumpliendo el contrato de salud que tiene con todos los afiliados, pagando las coberturas comprometidas en los planes. Pero todavía se podían observar algunas dificultades. Por ejemplo, que las clínicas corten convenios con la isapre intervenida, lo que implicaría que en esos casos los afiliados deben pagar algunos beneficios directamente y luego ir a reembolsar el dinero a la aseguradora.

Allí, la capacidad de negociación de la interviniente con las clínicas es clave, pero hay quienes anticipan que, teniendo como telón de fondo lo sucedido con la exisapre Masvida, probablemente no será una negociación fácil, ya que al día de hoy hay proveedores intentando para recuperar lo que se debe.