El PAP no basta para prevenir cáncer cervicouterino

Fue en 1928, hace exactamente 95 años, que el Dr. George Papanicolaou tomó una muestra de células del cuello uterino de una mujer, las limpió en un portaobjetos de vidrio y descubrió que eran cancerosas. Este descubrimiento fue el comienzo de la prueba de Papanicolaou, también conocida por su forma abreviada PAP o prueba de Papanicolaou; un examen ginecológico que se ofrece de forma rutinaria en muchos países desde hace décadas, y que ha permitido el diagnóstico de procesos precancerosos o cancerosos, principalmente en el cuello uterino.

El objetivo de esta prueba es encontrar cambios en las células del cuello uterino, que son precursoras del cáncer, antes de que comiencen a causar síntomas, lo que permite que los tratamientos sean efectivos. Y aunque es un test que en estos casi cien años ha conseguido reducir las muertes por cáncer de cuello uterino entre un 60 y un 70%, es un test con baja sensibilidad (50-60%) y una alta tasa de falsos negativos. (30%), en muchos casos por errores en el muestreo o en el laboratorio. Así, así, 1 de cada 3 mujeres diagnosticadas con cáncer de cérvix tuvo su último PAP normal.

Pero la medicina avanza y en 2016, la OMS publicó la guía ‘Incorporación de la Prueba del Virus del Papiloma Humano en los Programas de Prevención del Cáncer Cervicouterino: manual para gestores de programas de salud’. El manual busca orientar y brindar información actualizada al personal de salud para facilitar el fortalecimiento de los programas de detección del cáncer de cuello uterino cambiando, de manera organizada, el paradigma tradicional, basado en la citología o prueba de Papanicolaou, por la prueba del VPH.

¿De qué se trata la prueba del VPH?

La ginecóloga y oncóloga de la Universidad de Chile, Andrea Lagos, lo define como la ‘PCR del Virus del Papiloma Humano (VPH)’. “Ahora, sobre todo con la difusión de las pruebas PCR por el Covid, cuesta mucho menos explicarlo”, admite. Y agrega: “Fue en 2008 cuando se aisló el ADN del VPH dentro del cáncer y se descubrió que el 99,9% de los casos de cáncer de cuello uterino están asociados al Virus del Papiloma de alto riesgo. Lo que pasa es que los virus del papiloma tienen más de 100 genotipos, es decir, dependiendo del gen que tenga podemos clasificarlo en 16, 18, 31, 45, etc. Cada uno tiene un potencial oncológico diferente. Entonces, hay un grupo que es de bajo riesgo que no tiene la capacidad de causar cáncer porque no tiene los genes necesarios para entrar en nuestro ADN; y hay otras que son de alto riesgo que son detectadas por la prueba del VPH. Son un grupo de 14 virus de alto riesgo”.

La prueba se toma de la misma manera que el PAP, utilizando un espéculo y una paleta, se toma una muestra del cuello uterino. La diferencia es que el PAP diagnostica cuando la célula está alterada y tiene cambios irreversibles asociados al virus del papiloma. “La prueba de VPH, en cambio, puede detectar el virus antes de que se alteren las células, es decir, cuando el paciente está infectado con un virus de alto riesgo, y lo que se hace en estos casos es derivar a oncología para que hacer la colposcopia y un seguimiento más detallado, ya que se sabe que 1 de cada 4 mujeres que tienen este tipo de virus tienen riesgo de desarrollar una lesión precancerosa del cuello uterino en un periodo de observación de tres años. En definitiva, permite detectar poblaciones de riesgo antes de que cambie el PAP, o peor aún, antes de que el PAP pase por alto a los pacientes, que es el 30% de falsos negativos. La prueba tiene solo un 1% de falsos negativos”, explica el Dr. Lagos.

Según dice, “el PAP ha tenido un gran impacto y fue una excelente herramienta, que durante años nos permitió reducir las tasas de mortalidad, pero se está quedando atrás, si lo comparamos con las nuevas tecnologías”. De hecho –añade– “ha habido muchas ponencias en congresos médicos con el título ‘Adiós a la PAP’”.

Visión compartida por la Cirujana de la Universidad de Santiago de Chile y Subespecialista en Ginecología Oncológica de la Universidad de Chile, María Jesús Acuña. “PAP es una prueba que solo ve células, tiene casi cien años y tiene una alta tasa de falsos negativos. Hay muchos pacientes que llegan con una prueba de Papanicolaou negativa, pero son VPH 16 positivos y en el pasado estos pacientes se habrían ido a casa tranquilos. Ahora se examinan a fondo para saber si hay lesión, si hay lesión se trata y si no, se mantienen en observación y se repite la prueba con más frecuencia”.

Costos y frecuencia

En 2020, la Sociedad Estadounidense del Cáncer publicó nuevas pautas clínicas para la detección del cáncer de cuello uterino. Estas guías presentaron algunos cambios significativos con respecto a versiones anteriores, particularmente en lo que se refiere a la edad de inicio de las pruebas y la frecuencia de las mismas. En cuanto a la frecuencia, las nuevas directrices recomiendan que las mujeres de 25 a 65 años se hagan la prueba cada tres años con la prueba de Papanicolaou, o cada cinco años con una combinación de la prueba de Papanicolaou y la prueba del VPH.

Esto se debe a que si el resultado de la prueba de VPH es negativo, tiene un 99% de seguridad de que no se desarrollarán lesiones precancerosas en los próximos 5 años.

Pero como se indica en las nuevas guías clínicas “la elección de la prueba depende de la disponibilidad en tu lugar de residencia”. Y ese es un punto importante en nuestro país, porque en Chile solo desde 2019 la prueba de VPH tiene clave Fonasa y por lo tanto es reembolsable. “Antes tenía un costo mayor, entre 60 y 80 mil pesos; pero ahora es reembolsable y los pacientes de Fonasa también pueden hacerlo en su consultorio de forma gratuita. Actualmente está disponible en 13 servicios públicos de salud en todo el país y en algunas clínicas privadas”, dice Andrea Lagos.