Nuevo seguro de salud entró a la recta final

Mientras escala la polémica por la devolución de cobros excedentes a los afiliados a las Isapres establecidas en el marco de la ley corta, otro capítulo de esa norma aprobada en mayo pasado avanza en la recta final de su materialización en los próximos meses: la Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC) que Fonasa pondrá a disposición de sus beneficiarios para nuevos seguros de atención médica de prestadores privados.

El organismo afina el diseño de las bases para la próxima licitación que convocará para compañías aseguradoras, industria que evalúa detenidamente las oportunidades que abre esta modalidad. “En cuanto al diseño, las partes centrales están listas y hemos terminado la primera etapa de construcción de las bases, que ahora están siendo vistas por instituciones como los ministerios de Salud y Finanzas -que podrán hacer sus observaciones- y luego irán a la Contraloría a “tenemos razón”, dijo el director del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), Camilo Cid, quien en su balance general señaló “Ya tenemos más del 60% de cumplimiento de las etapas”.

En cuanto al diseño, las piezas centrales están listas y hemos terminado la primera etapa de construcción de los cimientos”.

Camilo Cid, director de Fonasa.

Junto con confirmar que el proceso mantiene el objetivo de tener operativo el MCC en el primer semestre de 2025, el directivo precisó que el escenario más probable es que la fase de preparación de las bases a nivel de Gobierno se extienda por las próximas semanas más allá de el cronograma publicado hasta el momento dentro del presente año fiscal. “Probablemente no convoquemos la licitación en diciembre, sino en enero. Y seguimos pensando en relación a nuestras etapas -incluyendo recepción de ofertas, evaluación, asignación y creación de contratos- que alcanzaremos dentro del primer semestre del próximo año”, indicó Cid.

El nuevo sistema creará un seguro complementario al aporte de salud del 7%, que se financiará con una prima fija complementaria por beneficiario. -tenga o no condiciones preexistentes, y sin consideraciones de sexo y edad- derivadas de la licitación a las aseguradoras.

Tras cumplir en septiembre el primer hito con la publicación de la tarifa de 2.304 servicios ambulatorios y hospitalarios, el trabajo actual de elaboración de las bases es ajustar factores como primas por persona y carga, techos de cobertura y techos de gasto anual. “Todos estos parámetros están en el diseño de la fórmula de las bases, donde lo importante en la competencia en la licitación será el precio de la prima”, indicó Cid sobre el sistema con una cobertura financiera del 75% en atención ambulatoria y emergencia. servicios. 65% en los hospitalarios.

Entre las particularidades del MCC está la obligación que tiene el interesado de adquirirlo para sí y todos sus cargos. “Si bien la prima no está sujeta a la seguridad social, en este punto hay un cierto sesgo en el sentido de que toda la familia está protegida”, añadió.

El fraccionamiento

Para asegurar la viabilidad de la MCC, es crucial crear las condiciones para que las aseguradoras estén interesadas en competir. Y una de las fórmulas analizadas para ello y diversificar el riesgo es realizar una asignación por fracciones -donde se divide el universo de asegurados en bloques a los que las compañías dirigen sus respectivas ofertas- tal y como opera en los Seguros de Invalidez y Sobrevivencia. (SIS). ) aplicado a los contribuyentes de las AFP. La conveniencia de aplicar este mecanismo en la licitación de MCC fue planteada por la Asociación de Aseguradoras en los diálogos mantenidos en los últimos meses, y ahora forma parte de la propuesta que afina el Gobierno.

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“Estamos considerando la asignación por fracciones, para que cada aseguradora tenga una fracción de los eventos. Esto lo aprendimos de varias lecciones que tomamos en cuenta, como, por ejemplo, el SIS. Esta es una posible modalidad que tomamos en cuenta de manera importante”, dijo Cid.

Desde que fue lanzada como una propuesta alternativa a la crisis de las Isapres, la MCC ha sido objeto de análisis por parte de las aseguradoras. La instancia más reciente tuvo lugar en una reunión del pasado 6 de noviembre, centrada en el cálculo de costos y el modelo de tarificación de la atención -principalmente quirúrgica- y las hospitalizaciones. Estos se pagarán bajo el mecanismo de Grupos Relacionados al Diagnóstico (GRD), que Fonasa aplica desde 2015 con los servicios clínicos, pero que hasta ahora es desconocido para las aseguradoras.

“Ha habido una mayor comprensión en términos de pagar por un paquete completo de resolución de problemas. Y en cada nivel de complejidad puede haber variaciones en el comportamiento de los costos -por debajo y por encima-, de modo que el equilibrio se puede encontrar en un promedio de actividades”, explicó sobre la valoración de beneficios con base en el GRD que, esencialmente, trabaja con dos grupos de precios base: $2,9 millones y $5 millones, los cuales se ajustan según los niveles de complejidad de cada caso. En el diseño del MCC, Fonasa ha trabajado con asesores del Banco Mundial, académicos y expertos en seguros y licitaciones.

La prueba clínica

El otro requisito fundamental para la MCC es contar con una masa crítica de proveedores de salud privados dispuestos a firmar los acuerdos a través de los cuales pasan a formar parte de su red. Y tras las objeciones a las “deficiencias” de la propuesta -como la capacidad de sus tarifas para cubrir los costos de salud- que el gremio de clínicas formuló en octubre, un número creciente de instituciones han expresado interés en ser parte del sistema.

“Esto ha ido sucediendo según lo que esperábamos. Hemos realizado dos reuniones con las clínicas para explicarles cómo funcionan y hoy contamos con 223 proveedores. Y aunque aún no es una afiliación formal, hoy ya tenemos red nacional en casi todos los beneficios de la tarifa”, dijo Cid.

Entre los prestadores que han manifestado interés, detalló, se encuentran 11 clínicas, 140 centros ambulatorios y 72 laboratorios, además de entidades como Achs, Interclínica, Andes Salud, CLC y Bupa, la primera gran red privada en declarar su intención.

A esto se suma la disposición de los beneficiarios, que según una encuesta realizada por Fonasa “alcanza al 70% de nuestros aportantes”. Esto, en un universo cada vez mayor debido a la fuga sostenida de personas de las isapres. “Nuevamente estamos teniendo un boom migratorio, producto de los cambios de precios, la nivelación del 7% y la eliminación de excedentes, que causan un impacto muy sensible. Y creemos que ese flujo va a continuar”, estimó.